Fobia social
A fobia social, um transtorno ansioso de evolução crônica, vem despertando crescente interesse em pesquisa nos últimos anos. Neste artigo, algumas características clínicas são abordadas. Os subtipos generalizado e não generalizado de fobia social são revistos e discutidos, além de serem mencionados aspectos relacionados à comorbidade e ao diagnóstico diferencial. Dois breves relatos de casos ilustram o perfil clínico dos subtipos não generalizado e generalizado de fobia social.

INTRODUÇÃO
Embora Hipócrates já tivesse descrito a ansiedade social patológica (Marks, 1985), pouco se abordou sobre o assunto, até que Marks & Gelder (1966) distinguiram-na da agorafobia e de outras fobias. De acordo com Liebowitz et al. (1985a), até a metade da década de 1980, a fobia social era considerada um transtorno ansioso negligenciado. A partir daí, um número crescente de publicações têm surgido, revelando um grande interesse em pesquisa sobre o tema.
O que caracteriza a fobia social é uma intensa ansiedade em situações sociais (de contato interpessoal) ou de desempenho, ou mesmo ambas, acarretando sofrimento excessivo ou interferindo de forma acentuada no dia-a-dia da pessoa. O quadro 1 relaciona os critérios diagnósticos para a fobia social, de acordo com o Manual Diagnóstico e Estatístico de Distúrbios Mentais – DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994).
Note-se que o DSM-IV enfatiza que, para se fazer o diagnóstico, é importante que o transtorno cause interferência significativa em alguma área importante da vida do indivíduo (trabalho, vida social, atividades acadêmicas e lazer).
Outras características clínicas
O fóbico social reconhece que o seu medo é exagerado ou irracional e teme mostrar sinais de ansiedade, como rubor facial, tremor e sudorese. Em algumas situações, a ansiedade pode assumir a forma de um ataque de pânico. Entre outros medos que se manifestam estão os de parecer ridículo ou tolo, de ser o centro das atenções, de cometer erros e de não saber o que se espera dele. Idéias de referência simples (não delirantes) ocorrem com freqüência nesse paciente. Desta forma, é comum que ele se sinta alvo de comentários ou gozação por parte de outras pessoas, idéias estas que podem ser corrigidas com argumentação lógica. Um estudo realizado no AMBAN do Instituto de Psiquiatria (IPQ) do HCFMUSP (Barros & Lotufo Neto, 1995) mostrou que 75% da amostra de fóbicos sociais apresentaram idéias de referência não delirantes no Present State Examination (PSE), um instrumento utilizado para avaliação diagnóstica.
Classificação
Com a inclusão do subtipo generalizado de fobia social no DSM-III-R (APA, 1987), como sendo aquele em que o indivíduo teme ou evita a maioria das situações sociais, senão todas, um problema surgiu, uma vez que o DSM-III-R não estabeleceu critérios operacionais que determinassem o que seria a "maioria das situações sociais". Essa lacuna persistiu no DSM-IV.
Algumas tentativas foram feitas para se tentar classificar mais precisamente os subtipos de fobia social. Em uma delas, os pacientes foram divididos em dois grupos: os que apresentavam ansiedade de desempenho, como falar em público, comer, beber, escrever diante das pessoas e usar banheiro público, foram considerados de subtipo restrito e aqueles que temiam situações de interação social, como iniciar e manter conversas, festas, reuniões, foram considerados de subtipo generalizado (Turner et al., 1992). Essa proposta de classificação levou em conta aspectos unicamente qualitativos. A fronteira entre esses dois tipos de ansiedade, entretanto, nem sempre é nítida e, na prática, o que se observa é uma mescla de situações de desempenho e de interação social. Em uma situação de flerte, por exemplo, ambas parecem estar presentes.
Um outro estudo (Holt et al., 1992) dividiu os pacientes em subtipos generalizado (temor da maioria ou de todas as situações sociais), não generalizado (temor de um certo número, mas não da maioria das situações sociais) e restrito (temor de uma ou duas situações sociais). De forma semelhante, Mannuzza et al. (1995) dividiram os pacientes em dois grupos, e os de subtipo generalizado temiam a maioria das situações sociais e os de subtipo não generalizado, a minoria delas. O maior problema desses dois últimos estudos aparece no DSM, isto é, não estabeleceram o que é maioria ou minoria das situações sociais.
O estudo de Barros (1996), utilizando até três situações de esquiva de situações sociais para caracterizar o subtipo não generalizado e quatro ou mais para caracterizar o subtipo generalizado, introduziu um critério operacional adicional até então não identificado em outros estudos. Os resultados mostraram que o subtipo generalizado apresentou um perfil psicopatológico mais grave que o subtipo não generalizado, sendo o número de situações de esquiva um bom critério para diferenciá-los, além de ser um procedimento de fácil aplicabilidade.
Relevância médico-social
Embora não seja considerado um transtorno incapacitante, é reconhecido como passível de acarretar prejuízos graves em diferentes áreas da vida como trabalho, atividades acadêmicas, relacionamento familiar, amoroso e vida social (Schneier et al., 1994).
A idade de início do quadro se dá na adolescência ou mesmo na infância, sendo mais comum em mulheres, indivíduos de nível socioeconômico mais baixo e não casados (Schneier et al., 1992).
Ainda não existem estudos prospectivos sobre o curso natural da fobia social, mas os estudos retrospectivos apontam para um curso crônico de difícil remissão espontânea (Davidson et al., 1993).
Com a criação do subtipo generalizado de fobia social pelo DSM-III-R e a possibilidade de se fazer o diagnóstico concomitante de transtorno de personalidade evitativa, a prevalência da fobia social ao longo da vida elevou-se de 3,8% (Davidson et al., 1993) para 13,3% (Kessler et al., 1994). Entretanto, em relação a esse aspecto, os números parecem variar bastante. Em um dos estudos identificados (Furmark et al., 1999), os autores afirmam que, embora a prevalência estimada em sua amostra tenha sido de 16%, esta pode variar de 2% a 20%, de acordo com os níveis de sofrimento e prejuízo funcional utilizados para definir os casos.
Em um estudo recente, Faravelli et al. (2000) observaram a prevalência de aproximadamente 3% em sua amostra de fóbicos sociais. Sabe-se que a ansiedade social é um fenômeno comum na população em geral. A questão que se coloca é quando considerá-la patológica.
Comorbidade
É elevada a comorbidade em fobia social. Segundo Schneier et al. (1992), transtornos comórbidos ocorrem em 69% dos fóbicos sociais, sendo, de um modo geral, secundários do ponto de vista cronológico. A presença de comorbidade parece estar relacionada a um maior prejuízo funcional (Wittchen et al., 1999).
Síndromes depressivas ocorrem com freqüências que variam de17% a 70% entre os fóbicos sociais (Amies et al., 1983; Stein et al., 1990; Van Ameringen et al., 1991; Schneier et al., 1992). A depressão maior é citada como mais freqüente que a distimia nestes estudos. Embora a ideação suicida esteja presente entre os pacientes com fobia social, esta parece estar mais relacionada à intensa desmoralização apresentada por esses pacientes que à presença de depressão maior comórbida (Cox et al., 1994). Por outro lado, Dilsaver et al. (1992) observaram que 45% dos pacientes da amostra com diagnóstico primário de depressão maior preenchiam critérios para o diagnóstico de fobia social, e que esta só se manifestava na vigência do quadro depressivo.
Problemas com álcool são citados em alguns estudos que abordam a fobia social. Na maioria deles, o início dos sintomas fóbicos precedeu o início dos problemas com álcool (Mullaney e Trippett, 1979; Schneier et al., 1992). Outros estudos observaram que o abuso de álcool era mais freqüente entre fóbicos sociais quando comparados a agorafóbicos (Amies et al., 1983; Lotufo-Neto e Gentil, 1994).
Comorbidade com outros transtornos de ansiedade também ocorre na fobia social e é citada com prevalências distintas (Turner et al., 1991; Schneier et al., 1992; Marques et al., 1995). Entre os estudos encontrados, o de Goisman et al. (1995) merece uma atenção especial, uma vez que, em sua amostra de mais de 700 pacientes com transtornos ansiosos, foi observado que mais de 75% dos 199 fóbicos sociais apresentavam outro diagnóstico co-mórbido. Para esses autores, os critérios diagnósticos do DSM não foram usados de maneira uniforme, acarretando dificuldades na discussão dos resultados.
Transtornos alimentares também aparecem na literatura em comorbidade com a fobia social. Halmi et al. (1991) observaram elevada ocorrência de fobia social (34%) em sua amostra de 62 pacientes com transtornos alimentares. Entre pacientes com bulimia nervosa, os transtornos que ocorreram com maior freqüência foram os transtornos ansiosos e, entre eles, a fobia social (Brewerton et al., 1995).
Pacientes com parafilias e compulsões sexuais não parafílicas, como masturbação compulsiva, sexo por telefone e outras modalidades de pornografia também apresentaram comorbidade elevada com fobia social 32%, de acordo com Kakta et al. (1994).
A fobia social foi descrita também como secundária a problemas físicos como gagueira e tremor essencial (George e Lydiard, 1994). Por outro lado, há um relato de caso de uma mulher com fobia social que desenvolveu um quadro de infecção urinária devido à retenção de urina por evitar usar o banheiro de um trem (Brandt et al., 1994).
Em relação ao Eixo II, há estudos que mostram que os transtornos de personalidade ocorrem com freqüência elevada entre os fóbicos sociais. O transtorno de personalidade evitativa, que tem sido considerado uma forma mais grave de fobia social (Turner et al., 1992; Holt et al., 1992; Herbert et al., 1992), é o que ocorre com maior freqüência. Outros transtornos de personalidade, porém, como o transtorno dependente, esquizotípico, paranóide e borderline, aparecem com uma freqüência maior que a esperada (Alnaes e Torgersen, 1988; Sanderson et al., 1994; Jansen et al., 1994). A presença de um transtorno comórbido do Eixo II parece estar relacionada à maior gravidade do quadro de fobia social e também à sobreposição dos critérios para o diagnóstico dos transtornos dos Eixos I e II. O quadro 2 descreve os critérios diagnósticos do DSM-IV para o transtorno de personalidade evitativa.
Ao se comparar os quadros 1 e 2, fica evidente a sobreposição de critérios, o que explica a freqüência elevada da comorbidade entre fobia social e transtorno de personalidade evitativa.
Diagnóstico diferencial
Ataques de pânico podem estar presentes na fobia social e devem ser devidamente distinguidos do transtorno de pânico, embora seja possível a ocorrência comórbida de ambos. Um experimento realizado por Liebowitz et al. (1985b) evidenciou que a infusão de lactato de sódio desencadeava mais ataques de pânico entre pacientes com transtorno de pânico e agorafobia quando comparados a fóbicos sociais (48% versus 7%, respectivamente).
Enquanto no transtorno de pânico o temor maior está relacionado a um problema físico, como ter um enfarte, derrame ou perder o controle e enlouquecer, na fobia social é o medo de ruborizar, tremer, suar e de ser avaliado negativamente pelas pessoas que estão presentes. Além disso, ataques de pânico espontâneos ocorrem no transtorno de pânico, mas não na fobia social, em que a presença de outras pessoas é necessária para que se faça o diagnóstico. Mesmo quando se considera a ansiedade agorafóbica, por exemplo, em um ambiente cheio de pessoas, o que a caracteriza é o medo de ter um ataque de pânico nessa situação, enquanto na ansiedade social é o medo de estar sendo observado e avaliado pelas pessoas (Turner e Beidel, 1989). Enquanto os fóbicos sociais sentem-se mais confortáveis quando sós, os agorafóbicos preferem a companhia de outras pessoas, sobretudo as mais próximas.
Embora a preocupação com o desempenho possa estar presente no transtorno de ansiedade generalizada, esta não se encontra restrita à presença de outras pessoas, ocorrendo mesmo quando o indivíduo está só.
No transtorno dismórfico corporal, a preocupação está centrada em algum defeito físico real (geralmente de proporção mínima) ou imaginário. É a aparência que está em questão, enquanto na fobia social é o desempenho ou contato interpessoal, isto é, como a pessoa vai se portar nas situações sociais.
Depressão atípica, caracterizada pela presença de ansiedade acentuada e hipersensibilidade à rejeição, que também estão presentes na fobia social, pode ser um diagnóstico diferencial difícil de ser feito em função dessa sobreposição de sintomas. No entanto, não se observam a esquiva e o desconforto em situações sociais presentes nessa última.
Na distimia, embora o desconforto e mesmo a esquiva de situações sociais possam estar presentes, manifestam-se sobretudo nos períodos de piora dos sintomas depressivos, ao passo que, na fobia social, a ansiedade costuma manter-se em níveis constantes.
Nas psicoses, o que se observa são idéias delirantes verdadeiras, difíceis de serem removidas por argumentação lógica. Na fobia social, são as idéias de referência simples que estão presentes, e o paciente geralmente tem crítica de que está fazendo um juízo errado das situações.
Indivíduos com transtorno esquizóide de personalidade não se interessam por contatos sociais, permanecendo, por isto, isolados, ao passo que os fóbicos sociais anseiam por esses contatos, mas têm muita dificuldade ou não conseguem fazê-lo, daí seu isolamento.
Relatos de casos
Caso 1
Paciente D., 38 anos, solteira, professora, queixava-se de pavor de preencher e assinar cheques ou tomar uma bebida na frente de outras pessoas. Passou a evitar sair com os amigos por não se sentir bem ao recusar bebidas, o que, segundo ela, poderia parecer estranho. Evitava usar cheques e também dirigir por achar que iria tremer. O quadro iniciou-se aos 18 anos de idade e a cognição mais freqüente, apresentada pela paciente, era "eu vou tremer".
A paciente foi medicada com propranolol 20 mg ao dia e foi construída uma hierarquia para exposição, na qual ela foi encorajada a enfrentar seus medos fóbicos em um grau crescente de dificuldade. Assim, segundo a paciente, era mais fácil tomar uma bebida na frente das pessoas que preencher um cheque diante delas e que, por sua vez, era mais fácil do que assiná-lo. A evolução foi favorável, tendo havido redução do tremor com o uso do propranolol, o que facilitou a exposição, levando à habituação. Permaneceu a esquiva para dirigir, que a paciente preferiu não tratar.
Caso 2
Paciente S., 26 anos, solteiro, comerciante, apresentava queixa de muita dificuldade no relacionamento com as pessoas desde que era menino. Sua maior dificuldade era conseguir conversar com elas, o que passou a evitar, pois sentia-se muito mal, com tontura, sudorese, taquicardia, tremor, ondas de calor que subiam para a sua face, tensão muscular e dor de cabeça. Nessas ocasiões, não sabia o que dizer, se podia ou não fazer perguntas, se a pessoa estava ou não gostando da sua companhia e sentia-se extremamente constrangido. Pessoas que julgava serem mais inteligentes ou mais bem sucedidas que ele eram as que mais geravam constrangimento no paciente, embora ele mesmo tivesse sucesso profissional (possuía uma franquia). Nas ocasiões em que havia encontros com a família, na casa dos pais, permanecia isolado ou na cozinha, conversando com uma antiga empregada. A única pessoa com quem o paciente se relacionava, além de seus familiares mais próximos, era a namorada, sua vizinha desde a infância e com quem mantinha um relacionamento amoroso há oito anos.
Nesse relacionamento, o paciente preferia ficar em casa com ela. Nas poucas vezes que saíram e foram a um lugar público, ele se sentiu muito mal, achava que todos o observavam e que havia pessoas fazendo comentários e até caçoando dele. Em uma ocasião em que foram a um restaurante, o paciente sentiu-se mal e vomitou. A partir daí não quis mais freqüentar restaurantes. Ao procurar tratamento, o paciente queixava-se de isolamento social praticamente total – evitava sair de sua loja para almoçar, pois sentia-se observado, apresentava considerável grau de anedonia e pensava que morrer talvez solucionasse o seu problema.
O paciente foi medicado com tranilcipromina até 80 mg/dia, com melhora importante dos sintomas depressivos e também da ansiedade social. Em relação à ultima, os sintomas físicos diminuíram de intensidade e as idéias de referência praticamente desapareceram, embora esquiva em relação a uma série de situações sociais permanecesse. O paciente foi então encaminhado para terapia cognitivo-comportamental e evolui satisfatoriamente.
Discussão
Ao se observar esses dois relatos, pode-se afirmar que ambos preenchem critérios para o diagnóstico de fobia social. No primeiro deles, entretanto, a ansiedade restringia-se a tremer em determinadas situações (escrever, beber e dirigir), ao passo que, no segundo, o paciente temia ou se esquivava de quase todas as situações que implicassem estar com as pessoas, tendo apresentado, inclusive, idéias de referência simples e uma síndrome depressiva comórbida. Esse paciente preenchia também critérios para o diagnóstico de transtorno de personalidade evitativa, caracterizando, assim, um quadro mais grave de fobia social. Pode-se dizer que o primeiro é um caso de fobia social de subtipo não generalizado, e o segundo, de subtipo generalizado.
Conclusões
Com a publicação do DSM-IV, o diagnóstico clínico da fobia social ficou mais claro. No entanto, do ponto de vista da pesquisa, ainda há muito para ser feito. O DSM-IV não especifica, por exemplo, a extensão do prejuízo funcional que deve ser considerado para que seja feito o diagnóstico e como proceder para mensurá-lo. Isso acarreta resultados muito diferentes em estudos epidemiológicos que procuram avaliar a prevalência da fobia social.
Em relação aos subtipos, algo similar ocorre, já que o DSM-IV não estabeleceu critérios adicionais para definir o que seria "maioria das situações sociais" para caracterizar o subtipo generalizado de fobia social. Conseqüentemente, também não fica claro o que é fobia social restrita, circunscrita ou não generalizada. Há autores que propõem até que a fobia de falar em público seja separada em um subtipo à parte de fobia social (Stein et al., 1994).
A comorbidade com outros transtornos mentais ocorre em mais de 75% dos casos e é muito variável – depressão, problemas com álcool, transtornos ansiosos, alimentares e desvios sexuais, além de transtornos do Eixo II (excetuando-se o transtorno de personalidade evitativa).
O diagnóstico diferencial deve ser bem feito. A presença de ataques de pânico, por exemplo, não caracteriza transtorno de pânico, sobretudo se ocorrerem em situações de contato interpessoal. É preciso que as situações sociais e de desempenho fiquem bem caracterizadas. Dessa forma, evita-se fazer o diagnóstico de fobia social em pacientes com transtorno de ansiedade generalizada, transtorno dismórfico corporal, depressões atípicas e até mesmo